一、中国糖尿病流行病学

• 糖尿病的流行病学：18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2％
• 我国糖尿病流行特点：
  • 以2型糖尿病（T2DM）为主，1型糖尿病（T1DM）和其他类型少见，男性高于女性
  • 各民族患病率差异大，经济发达地区＞中等/不发达地区，城市＞农村
  • 未诊断比例高，肥胖/超重人群患病率显著增加
• 流行影响因素：城市化、老龄化、超重/肥胖患病率增加、中国人T2DM遗传易感性

二、糖尿病的诊断与分型

（一）诊断

• 依据静脉血浆葡萄糖诊断，糖代谢状态分类及糖尿病诊断标准明确
• HbA1c可作为补充诊断标准，但部分情况（如囊性纤维化相关糖尿病）不推荐；急性应激时血糖检测需谨慎
• 仅能通过静脉血浆葡萄糖诊断的情况需遵循规范

（二）分型

• 采用WHO病因学分型体系，临床常见类型为T1DM、T2DM、妊娠期糖尿病（GDM）
• T1DM包括免疫介导型和特发性；特殊类型糖尿病有明确分类

（三）各类型特点

• T1DM与T2DM主要鉴别点清晰；胰岛β细胞功能遗传性缺陷属特殊类型
• GDM有明确定义和诊断标准

三、2型糖尿病的三级预防与筛查评估

（一）三级预防目标

• 一级预防：控制危险因素，预防T2DM发生
• 二级预防：早发现、诊断、治疗，预防并发症
• 三级预防：延缓并发症进展，降低致残/死亡率，改善生存质量

（二）一级预防策略

• 健康教育提高知晓度与参与度；健康生活方式（合理膳食、控制体重、适量运动等）
• 生活方式干预（如中国大庆研究、芬兰DPS、美国DPP方案）可延迟/预防IGT人群进展为T2DM
• 药物干预（二甲双胍、阿卡波糖等）可降低风险

（三）二级预防策略

• 高危人群筛查：渠道包括居民健康档案、公共卫生服务；高危人群及早筛查，正常者每3年重复
• 筛查方法：空腹/随机血糖，异常者行OGTT；中国糖尿病风险评分表≥25分者行OGTT
• 血糖控制：早期严格控制降低微血管/大血管病变风险，目标个体化（新诊断、年轻患者更严格）
• 血压、血脂控制及阿司匹林使用：严格控压、他汀类调脂、综合降糖/降压/调脂/抗血小板治疗

（四）三级预防策略

• 继续控制血糖、血压、血脂，分层管理；严重并发症患者转诊至相关专科

（五）糖尿病的筛查和评估

• 筛查：对象为成年及儿童青少年高危人群；方法为空腹血糖+OGTT 2h血糖；频率为正常者每3年、前期者每年
• 初诊患者评估：问诊（临床信息）、体格检查（生命体征、相关部位）、实验室检查（血糖、胰岛素、C肽等）、特殊检查（眼底、神经、心电图等）
• 复诊患者评估：询问膳食/体重/症状/治疗满意度；检查血压/心率/下肢及足部皮肤；血糖监测（自我/持续）；每年筛查慢性并发症；合并症/肿瘤症状及时检查

四、糖尿病的教育和管理

（一）基本原则

• 诊断后接受教育，掌握知识技能并持续学习；以患者为中心，尊重个体情况指导决策
• 教育为必修，含T2DM预防内容且个体化；改善临床结局，减少花费
• 考虑治疗负担、自我管理效能及社会家庭支持；医护在最佳时机提供全面教育，专科护士参与；培养专职教育者，建设跨专业团队，加强随访和科研培训

（二）目标

• 确诊即接受教育，认识糖尿病，掌握自我管理能力；支持决策、自我管理、问题解决和团队合作；提高病情控制水平，改善临床结局、健康状况和生活质量

（三）形式

• 个体教育（一对一沟通，适合技巧学习）
• 集体教育（小组：10-15人，1小时/次；大课堂：50-200人，1.5小时/次）
• 个体+集体结合；远程教育（手机应用、互联网平台）

（四）流程和框架

• 评估（病情、知识、行为、心理资料）→发现问题（知识/行为缺口）→制定目标（教育后知识/行为目标）→列出计划（个体化、可行）→实施（具体方法）→效果评价（反馈频度/内容，调整方案）

（五）自我管理教育和支持的实施

• 强调多学科团队，设专职教育护士；关键时间点（新诊断、健康评估、复杂因素出现、照护改变）提供教育；建立随访和评估系统

（六）教育基本内容

• 自然进程、临床表现、急慢性并发症防治、个体化治疗目标、生活方式干预、饮食计划、规律运动/运动处方、治疗及胰岛素注射技术、血糖测定意义/干预、监测/注射技巧、口腔/足部/皮肤护理、特殊情况应对、妇女受孕计划/监护、社会心理适应、自我管理重要性

（七）心理压力与应对

• 关注心理问题，个性化教育/干预改善情绪和糖代谢；量表筛查判定严重程度
• 有效手段：知识技能培训、社会心理支持、定期筛查并发症、同伴支持；精神问题转诊专科

（八）新技术应用

• 推动信息化和标准化，结合传统教育提供知识服务；新技术包括短信、应用程序、远程管理系统；优化技术研究和培训，规范线上管理方案

五、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径

（一）综合控制目标

• 治疗策略：控制血糖、血压、血脂、体重，必要时抗血小板治疗；以生活方式为基础，结合合理药物
• 具体目标：
  • 血糖：空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L
  • HbA1c：＜7.0%（多数非妊娠成年患者，个体化调整：年轻/病程短者更严格，老年/合并症多者宽松）
  • 血压：＜130/80mmHg
  • 血脂：总胆固醇＜4.5mmol/L等
  • BMI：＜24.0kg/m²
• HbA1c不足由SMBG和CGM弥补；SMBG目标同空腹/非空腹血糖，个体化调整

（二）高血糖控制策略和治疗路径

• 控制策略：生活方式管理、血糖监测、糖尿病教育、降糖药物
• 一线治疗：生活方式+二甲双胍（无禁忌证需保留）
• 二联治疗：单药未达标或诊断时HbA1c较高启动，根据低血糖风险、体重需求、HbA1c距离目标值选药
• 三联治疗：二联3个月不达标启动
• 多次胰岛素治疗：三联不达标采用，停用胰岛素促分泌剂
• 短期强化胰岛素治疗：单药/二联治疗有显著高血糖症状或酮症时采用
• 并发症/合并症用药：
  • ASCVD或高危：加用GLP-1RA或SGLT2i
  • CKD或心力衰竭：加用SGLT2i；CKD不能用SGLT2i可考虑GLP-1RA
  • 联合治疗不达标：启动含胰岛素的三联治疗

六、医学营养治疗

（一）目标

• 促进健康饮食习惯，改善整体健康；维持合理体重，控制血糖/血压/血脂，延缓并发症；提供营养均衡膳食，满足个人需求

（二）膳食营养因素

• 能量：个体化平衡，超重/肥胖至少减重5%，按系数计算摄入，不推荐极低能量治疗
• 脂肪：供能20%-30%（优质脂肪可至35%），限制饱和/反式脂肪酸，增加单不饱和/n-3多不饱和脂肪酸，控制胆固醇
• 碳水化合物：供能50%-65%，选低血糖生成指数食物，增加膳食纤维，控制蔗糖/果糖，可摄入糖醇和非营养性甜味剂
• 蛋白质：肾功能正常者供能15%-20%（优质蛋白过半）；显性蛋白尿或滤过率下降者控制在0.8g/kg体重
• 饮酒：不推荐，若饮酒需计算能量，女性≤15g/d、男性≤25g/d，每周≤2次，警惕低血糖
• 盐：≤5g/d，合并高血压进一步限制
• 微量营养素：按需补充，长期用二甲双胍防B12缺乏，无缺乏无需长期大量补充
• 膳食模式：无特定推荐，短期有益模式需专业指导并监测

（三）营养教育与管理

• 制订个体化目标计划，与运动、戒烟作为防治基础

七、运动治疗

• 原则：专业指导，运动前评估；每周至少150min中等强度有氧运动；每周2-3次抗阻运动；运动处方个体化，定期评估调整；减少静坐；急性代谢并发症等禁忌运动
• 注意事项：高血糖一般不推迟运动，剧烈运动时血糖＞16.7mmol/L需谨慎

八、戒烟

（一）要点提示

• 建议糖尿病患者不吸烟、不使用烟草/电子烟，减少二手烟暴露；将戒烟咨询及治疗纳入诊疗护理

（二）危害与获益

• 吸烟增加糖尿病发病风险，是HbA1c升高独立危险因素；戒烟降低心血管疾病发生率及全因死亡率，延缓糖尿病肾病发展

（三）措施及注意事项

• 关注戒烟期间体重管理；行为干预（常规教育、咨询热线、目标制定、支持随访）；药物干预（尼古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰等）；联合药物和行为干预提高成功率

九、高血糖的药物治疗

（一）要点提示

• 二甲双胍为T2DM一线及联合基本用药；多种药物可联合；根据患者因素选药；特定情况（如ASCVD、CKD）建议联合GLP-1RA或SGLT2i

（二）口服降糖药物

1. 促进胰岛素分泌药物

• 磺脲类：刺激β细胞分泌胰岛素，降血糖，可能致低血糖和体重增加
• 格列奈类：刺激胰岛素早时相分泌，降餐后血糖，可用于肾功能不全者
• DPP-4i：抑制DPP-4，增加内源性GLP-1，不增加低血糖风险

2. 其他机制药物

• 双胍类（二甲双胍）：减少肝脏葡萄糖输出，改善外周胰岛素抵抗，胃肠道反应常见
• TZD：增加靶细胞对胰岛素敏感性，可能增加骨折和心力衰竭风险
• α-糖苷酶抑制剂：抑制碳水化合物吸收，降餐后血糖，胃肠道反应常见
• SGLT2i：抑制肾脏葡萄糖重吸收，促尿糖排出，有感染等不良反应，心血管及肾脏获益明确

十、胰岛素

（一）要点提示

• T2DM血糖未达标，尽早（3个月）启动胰岛素；起始可采用每日1-2次胰岛素
• HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴症状，可短期强化治疗（每天2-4次注射或CSII）
• 餐时+基础胰岛素与每日3次预混胰岛素类似物疗效/安全性相似；病程中体重显著下降，尽早用胰岛素

（二）概述

• 作用：控制高血糖，降低并发症风险；患者需掌握自我管理技能
• 分类：
  • 来源/化学结构：动物、人、胰岛素类似物
  • 作用特点：超短效、常规、中效、长效、预混
• 新长效类似物：德谷胰岛素、甘精胰岛素U300

（三）起始治疗

• 时机：
  • T1DM起病需终身替代；新诊断T2DM有症状/酮症/DKA首选胰岛素
  • 分型困难与T1DM难鉴别时首选胰岛素；T2DM口服药未达标需联合；病程中体重显著下降尽早用
• 制剂选择：
  • 基础胰岛素（中效、长效类似物）：联合口服药，睡前注射，根据血糖调整
  • 预混胰岛素（人胰岛素、类似物）：每日1-2次注射，根据血糖调整
  • 双胰岛素类似物（德谷门冬双胰岛素）：主餐前注射，根据血糖调整

（四）多次皮下注射和CSII

• 多次注射：餐时+基础胰岛素（调整各餐及睡前剂量）；每日2-3次预混胰岛素（调整剂量）
• CSII：参见“胰岛素泵”章节

（五）短期强化治疗

• 适用人群：HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴症状的新诊断T2DM
• 时间：2周至3个月；目标：空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L
• 方案：多次注射、每日2-3次预混胰岛素、CSII；后续治疗由专科医师确定

（六）特殊情况应用

• 围手术期、感染、妊娠时参见相关章节

十一、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）

• 作用机制：激活受体，刺激胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌等
• 分类：按药代动力学（短效、长效）、分子结构（同源性低/高）
• 治疗效果：降低血糖，恢复β细胞功能，降低体重；联合治疗改善血糖，减少胰岛素剂量；降低心血管事件风险
• 不良反应：轻-中度胃肠道反应
• 复方制剂：降糖效果优，减少低血糖风险和体重增加

十二、2型糖尿病患者的体重管理

（一）重要性

• 改善血糖控制，部分患者可达“缓解”；延缓糖尿病前期进展；改善代谢指标

（二）目标

• 短期（3-6个月）：减重5%-10%；长期：制定综合减重计划

（三）策略

• 生活方式干预：
  • 基本要求：减重3%-5%
  • 方案：低热量饮食，每周200-300min中/高强度锻炼
  • 维持：长期计划，每月随访
• 药物治疗：
  • 降糖药：二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等
  • 减重药：FDA批准多种，国内仅奥利司他
  • 评估：前3个月每月评估，不达标或有问题停药
• 手术治疗：参见“代谢手术”章节

十三、代谢手术

（一）要点提示

• 多学科协作全程管理；术后定期监测营养状态

（二）多学科协作

• 团队：内分泌科、普外科等；开展要求：二级以上医院，有资质医师

（三）适应证

• 可选：BMI≥32.5kg/㎡
• 慎选：27.5≤BMI＜32.5kg/㎡且有其他风险
• 暂不推荐：BMI≤27.5kg/㎡

（四）禁忌证

• 滥用药物、精神疾病患者；1型糖尿病等特殊类型

（五）术式

• 胃袖状切除术：切除约80%胃，缓解率70%
• 胃旁路术：旷置部分消化道，缓解率83%
• 胆胰旁路术：缓解率95%，但并发症多

（六）疗效判定

• 术后HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L

（七）风险

• 短期：出血、吻合口瘘等；长期：营养缺乏、胆石症等

（八）管理

• 术前：筛选评估（多方面检查）；术后：膳食管理，避免禁忌食物

十四、血糖监测

（一）方法

• 毛细血管血糖监测：SMBG（所有患者需做，频率依病情）；床边快速检测
• HbA1c：评估长期血糖，治疗初每3个月1次
• GA：反映短期血糖，受某些疾病影响
• CGM：提供全面血糖信息，适用多类人群
• 其他：血清1,5-AG（辅助监测）；TIR（评价血糖控制，目标＞70%）

十五、胰岛素注射装置和注射技术

（一）注射技术教育内容

• 心理调节、注射方案、装置选择/管理、部位选择/护理/自我检查、正确注射技术、并发症预防、针头长度选择、针头安全处置

（二）注射装置

• 胰岛素注射笔、注射器、胰岛素泵；选择原则：个体化，综合个人需求和装置优缺点

十六、胰岛素泵（CSII）

• 定义：持续皮下胰岛素输注，模拟生理性分泌
• 构成：经典（人工智能控制系统、机械泵、储药器、输液管）；新型（含CGM、混合闭环、贴敷式、低血糖暂停/预测功能）
• 应用人群：T1DM、计划受孕/已孕糖尿病妇女/GDM、需强化治疗的T2DM、长期胰岛素替代的其他类型糖尿病
• 设定：确定每日总量（未用/已用胰岛素者计算方法不同）；基础输注量和餐前大剂量分配；根据血糖调节设置

十七、糖尿病急性并发症

（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）

• 酮体检测：推荐血酮，尿酮备用
• 补液：首选生理盐水，先快后慢，24h补足丢失量
• 胰岛素：连续静脉输注，重症首剂静脉注射，根据血糖调整
• 监测：血糖、血酮/尿酮
• 补钾：血钾＜5.2mmol/L且尿量＞40ml/h时开始
• 补碱：pH≤6.9时考虑
• 诱因/并发症治疗：休克、感染、心力衰竭、脑水肿、肾衰竭
• 预防：血糖＞19.05mmol/L（酮体≥3mmol/L）预警；良好血糖控制；预防/治疗感染

（二）高渗性高血糖状态（HHS）

• 补液：首选0.9%氯化钠，先快后慢；血糖降至16.7mmol/L时补5%含糖液；监测有效血浆渗透压
• 胰岛素：连续静脉输注，血糖降至16.7mmol/L时减慢速度，维持在13.9-16.7mmol/L
• 补钾：同DKA
• CRRT：减少并发症，降低病死率
• 其他：去除诱因、纠正休克、防治低血糖/脑水肿、预防压疮

十八、心血管疾病及危险因素管理

（一）概述

• 疾病类型：ASCVD（冠心病、脑血管病、周围血管病）、心力衰竭（射血分数保留/下降）
• 关系：糖尿病是ASCVD独立危险因素，风险增加2-4倍
• 预防：每年评估心血管危险因素；综合干预多重因素；选择有心血管保护作用的降糖药（GLP-1RA、SGLT2i）

（二）筛查

• 评估内容：心血管病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖（腹型）、早发心血管病家族史、肾脏损害、心房颤动
• 模型：中国缺血性心血管疾病风险评估模型、Framingham模型
• 心电图：对T2DM筛查价值有限

（三）心血管危险因素控制

1. 降压治疗

• 现状：约60%T2DM伴高血压，增加并发症和死亡风险
• 血压测量：常规诊室血压，推荐家庭监测，必要时24h动态监测
• 生活方式干预：健康教育、减盐、增钾、合理膳食、控制体重、戒烟酒、运动、减压力
• 控制目标：一般＜130/80mmHg；老年/严重冠心病患者宽松；孕妇≤135/85mmHg
• 药物治疗：
  • 起始时机：＞120/80mmHg（生活方式）；≥140/90mmHg（考虑药物）；≥160/100mmHg（立即联合）
  • 药物选择：ACEI/ARB（合并白蛋白尿/CKD首选）、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性β受体阻滞剂
  • 联合用药：以ACEI/ARB为基础，推荐单片复方；不推荐ACEI+ARB、利尿剂+β受体阻滞剂；难治性高血压加螺内酯

2. 调脂治疗

• 异常表现：TG、极低密度脂蛋白、游离脂肪酸升高；HDL-C下降；LDL-C轻度升高；小而密LDL/HDL增加
• 目标：首要降LDL-C，次要降非HDL-C
• 分层目标：极高危（LDL-C＜1.8mmol/L，非HDL-C＜2.2mmol/L）；高危（LDL-C＜2.6mmol/L，非HDL-C＜2.6mmol/L）
• 药物治疗：起始中等强度他汀；LDL-C不达标联合依折麦布；极高危不达标加PCSK9抑制剂；TG高者LDL-C达标后加降TG药，空腹TG≥5.7mmol/L先降TG
• 监测：每年查血脂，治疗期间定期复查

3. 抗血小板治疗

• 二级预防：ASCVD患者用阿司匹林（75-150mg/d）；过敏用氯吡格雷（75mg/d）
• 一级预防：年龄≥50岁且合并至少1项危险因素、无出血高风险者用；低危不推荐，中危评估，＞70岁/＜50岁个体化；＜16岁禁用
• 剂量：75-150mg/d；急性冠脉综合征联用P2Y12受体拮抗剂至少1年

十九、糖尿病慢性并发症

（一）糖尿病肾病

1. 定义与现状

• 糖尿病所致CKD，累及全肾；20%-40%糖尿病患者合并，是CKD和终末期肾病主要原因

2. 危险因素

• 不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖（腹型）、血脂、尿酸、环境污染物

3. 筛查

• T2DM诊断时即筛查，每年至少1次（尿常规、UACR、血肌酐计算eGFR）；T1DM一般5年后筛查；早发T2DM风险更高

4. 诊断

• 依据持续UACR增高和/或eGFR下降，排除其他CKD
• UACR≥30mg/g为白蛋白排泄增加（30-300mg/g微量，＞300mg/g大量）
• eGFR＜60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹诊断GFR下降；联合CKD分期和白蛋白尿分期评估进展风险

5. 治疗

• 综合管理：调整生活方式（控制体重、糖尿病饮食、戒烟、运动）、控制危险因素、教育
• 营养：未透析者蛋白0.8g·kg⁻¹·d⁻¹，透析者增加；补充维生素D；优质动物蛋白为主，必要时复方α-酮酸
• 血糖控制：SGLT2i（eGFR≥45）、GLP-1RA（eGFR≥30）有肾脏保护作用；肾功能不全选肾排泄少的降糖药，严重者用胰岛素
• 血压控制：＜130/80mmHg；UACR＞300mg/g或eGFR＜60者用ACEI/ARB；不推荐ACEI+ARB；醛固酮受体拮抗剂可降尿白蛋白，但升血钾
• 血脂纠正：见调脂章节
• 透析与移植：eGFR＜30时转诊肾脏科评估替代治疗

6. 随访与转诊

• 每年查UACR、肌酐、血钾；3-4期密切随访；进展至4-5期或考虑非糖尿病肾病时转诊

（二）糖尿病视网膜病变（DR）

1. 概述

• 成人失明主要原因；危险因素：病程、高血糖、高血压、血脂紊乱、妊娠、缺乏检查、吸烟、青春期、亚临床甲减、遗传
• T2DM是其他眼部疾病早发高危人群；微动脉瘤可鉴别DR与其他眼底病变，常伴糖尿病肾病

2. 筛查

• T2DM诊断后首次筛查，T1DM诊断后5年内检查；无DR者每1-2年复查，有DR者增加频率；可由经培训内科人员用免散瞳眼底照相机筛查；AI有潜力

3. 诊断与分级

• 采用2002年国际眼病学会标准，DR分无明显、NPDR（轻/中/重）、PDR；DME分无明显、有明显（轻/中/重）

4. 随访与转诊

• 无DR且血糖好者每1-2年筛查；轻度NPDR每年1次，中度每3-6个月，重度每3个月，黄斑水肿每3个月
• 中度NPDR、非中心凹DME 3-6个月内就诊；重度NPDR、PDR、中心凹DME立即就诊；突然视力丧失等急诊

5. 治疗

• 健康教育：掌握危险因素知识，坚持健康生活和随访
• 内科治疗：控制血糖/血压/血脂；非诺贝特减缓进展；DME抗VEGF注射更具成本效益；糖皮质激素局部应用；DR不是阿司匹林禁忌证
• 眼科治疗：激光光凝术治疗高危PDR和严重NPDR；必要时玻璃体切除；孕期重度NPDR/PDR可用激光

（三）糖尿病神经病变

1. 概述

• 最常见慢性并发症，T2DM与病程、血糖控制相关，DSPN最具代表性

2. 分型及临床表现

• 弥漫性：DSPN（双侧远端对称性疼痛、麻木，大小纤维受累）；自主神经病变（累及多系统，体温调节等异常）
• 单神经病变：累及单颅神经/周围神经
• 神经根神经丛病变：腰段常见，单侧近端疼痛、肌无力

3. 筛查与诊断

• DSPN：T2DM确诊时、T1DM诊断后5年开始，每年至少1次，联合5项检查；诊断依据糖尿病史、症状、排除其他病因，神经肌电图鉴别；分层为确诊、临床诊断、疑似、亚临床
• 自主神经病变：心血管（症状+检查）、消化系统（胃轻瘫等需排除病因）、泌尿生殖系统（膀胱/性功能障碍）、出汗/低血糖感知异常

4. 治疗

• 病因治疗：控制血糖及波动；甲钴胺神经修复；改善微循环；神经营养因子
• 发病机制治疗：α-硫辛酸抗氧化；依帕司他抑制醛糖还原酶
• 疼痛管理：普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀
• 自主神经病变治疗：体位性低血压（非药物+米多君）；胃轻瘫（膳食调整+胃动力药）；勃起功能障碍（控制危险因素+药物/装置）

5. 预防

• 代谢管理（戒烟、控血糖/血压）；定期筛查；重视足部护理

二十、糖尿病下肢动脉病变

（一）概述

• 表现：下肢动脉狭窄/闭塞，常为粥样硬化；危害：溃疡、截肢、心血管风险增加；知晓/治疗/达标率低

（二）筛查

• 50岁以上常规筛查，有危险因素者每年至少1次；足溃疡患者全面评估

（三）诊断

• 依据糖尿病史、临床表现、ABI值、影像学检查；Fontaine分期

（四）治疗

• 预防：
  • 一级：筛查危险因素，纠正生活方式，控制代谢指标
  • 二级：阿司匹林、运动康复、多学科治疗
  • 三级：CLI患者血管重建，必要时截肢

二十一、糖尿病足病

（一）要点提示

• 每年全面足部检查（皮肤、畸形、神经、血管）；给予自我管理教育；多学科协作诊治

（二）诊断及分级

• 定义：糖尿病患者足部感染、溃疡或组织破坏，伴神经和/或动脉病变
• 分级：Wagner（0-5级）、Texas（4级4期）

（三）预防

• 全面检查确定危险因素；系统教育减少溃疡；关键点：定期检查、识别因素、教育保护、合适鞋袜、纠正诱因
• 教育内容：日常足部检查、护理注意事项

（四）治疗

• 评估溃疡性质（神经性/缺血性）；综合降糖/降压/调脂/抗血小板，治疗下肢动脉病变
• 感染处理：细菌培养+药敏选抗生素，疗程1-2周（无骨髓炎）或4-6周（有骨髓炎）
• 创面处理：清创（水凝胶优先）、负压吸引、生长因子、敷料；患足减压
• 物理治疗：高压氧需慎重
• 转诊：出现特定情况及时转诊

二十二、低血糖

（一）诊断标准

• 非糖尿病：＜2.8mmol/L；糖尿病：＜3.9mmol/L

（二）诱因药物

• 胰岛素、磺脲类、非磺脲类促泌剂；其他药物联合可能引起

（三）要点提示

• 分级：1级（＜3.9且≥3.0mmol/L）、2级（＜3.0mmol/L）、3级（需他人帮助）
• 筛查无症状性低血糖

（四）临床表现

• 交感神经兴奋症状、中枢神经症状、无症状

（五）诱因和预防

• 饮食：按时定量，误餐减药量；疾病：治疗呕吐/腹泻，调整药量；酒精：避免酗酒/空腹；运动：合适方式，运动前补碳水；自主神经障碍、肝肾功能不全、药物（从小剂量开始）均增加风险
• 预防：备用碳水化合物，SMBG/CGM监测

（六）治疗

• 血糖＜3.9mmol/L补充15-20g葡萄糖，15min后复测；严重低血糖根据意识和血糖处理；重新评估目标和方案；健康教育

二十三、糖尿病的特殊情况

（一）住院糖尿病患者管理

• 概述：院内高血糖定义与原因；血糖检测与糖尿病判断；控制目标分层
• 低血糖管理：预防与处理方案
• 内分泌科患者：病情评估（病因、血糖、并发症、伴发症）；治疗（教育、生活方式、降糖）；出院准备（方案、监测目标、随访）
• 非内分泌科患者：主要疾病治疗；管理模式（自我管理、会诊、互联网）；血糖管理（专科协同、避免低血糖、胰岛素选择）；出院随访（小结、方案、设备、教育）

（二）围手术期糖尿病管理

• 术前：择期手术（血糖/并发症评估、目标制定、药物调整）；急诊手术（评估、胰岛素静脉输注）
• 术中：胰岛素使用与血糖监测；葡萄糖输注比例调整
• 术后：胰岛素输注、进食后方案调整、重症患者血糖控制；避免低血糖
• 低血糖处理：术中/术前/术后处理
• 出院准备：个体化降糖计划、方案恢复、随访建议

二十四、妊娠期高血糖管理

• 分类与诊断：GDM、妊娠期显性糖尿病（ODM）、孕前糖尿病（PGDM）
• 孕前管理：咨询、药物调整、综合管理
• 筛查：高危/非高危人群筛查
• 综合管理：饮食/运动指导、血糖/血压监测、体重管理、孕期降糖药物、产后管理

二十五、儿童和青少年2型糖尿病

• 诊断：临床表现、鉴别分型
• 治疗：总体目标、健康教育、饮食、运动、药物、血糖监测、控制目标

二十六、老年糖尿病与OSAHS

（一）老年糖尿病

• 要点提示：综合评估健康/心理/功能，决定管理目标；筛查老年综合征、认知减退/痴呆；重视ASCVD风险
• 概述：年龄≥60岁（WHO≥65岁），以T2DM为主，异质性大，危害大
• 特点：并发症多（ASCVD、老年综合征、骨折）、功能减退、急性并发症不典型、低血糖风险高、多病共存
• 并发症：急性（HHS、DKA、乳酸酸中毒）、慢性（大血管/微血管/神经病变）、低血糖、老年综合征（跌倒、痴呆）、抑郁、骨折
• 治疗：综合评估个体化目标；优先选低血糖风险药物；及时调整方案

（二）OSAHS与高血糖

• 要点提示：OSAHS增加T2DM风险，建议筛查；CPAP改善胰岛素敏感性和血糖
• 概述：睡眠中上气道阻塞；与T2DM相互影响，严重程度正相关
• 患病率：T2DM患者OSAHS患病率高，反之亦然
• 筛查：有打鼾、嗜睡等症状的糖尿病人群
• 诊断：AHI/RDI≥5次/h；方法：PSG、HSAT等
• 治疗：生活方式（减重、戒烟酒）、药物（选不增体重药，慎用双胍）、改善OSAHS（CPAP、手术等）

二十七、糖尿病相关感染与口腔疾病

（一）糖尿病与感染

• 特点：易并发感染，形成恶性循环；手术部位感染率高；诱发急性并发症，是重要死因
• 常见类型：泌尿系统（大肠杆菌）、呼吸道（葡萄球菌、真菌）、结核、消化系统（幽门螺杆菌、肝炎病毒）、皮肤（葡萄球菌）、足部溃疡、牙周炎
• 防治：控制血糖、加强卫生、免疫接种；治疗：控糖+抗感染+必要手术

（二）糖尿病与口腔疾病

• 双向关系：糖尿病是口腔疾病危险因素，反之亦然
• 疾病种类：牙龈炎/牙周炎、口腔黏膜病变、龋齿、牙槽骨吸收、颌骨感染
• 防治：口腔清洁、控血糖、抗感染、手术、对症支持

二十八、糖皮质激素与糖尿病

• 风险：内源性/外源性类固醇增多致高血糖，长期使用增加糖尿病风险
• 机制：胰岛素抵抗、糖异生增加、β细胞损害
• 筛查：诊断标准同T2DM，监测血糖时间明确
• 治疗：教育、生活方式、减少激素用量；控制目标：餐前＜7.8mmol/L，餐后＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%；药物：非胰岛素类或胰岛素

二十九、糖尿病伴抑郁焦虑障碍

• 临床特点：T2DM人群更常见，双向关系；女性、妊娠期/产后高发；常伴其他心理障碍
• 危害：加重病情，增加并发症和死亡率，增加医疗支出
• 治疗：心理评估贯穿全程；心理治疗（认知行为、协作护理）；严重者转诊精神科；一线药物：SSRI、SNRI（注意对血糖/体重影响）

三十、重性精神障碍与糖尿病共病

• 患病情况：约10%重性精神障碍患者共病糖尿病，T2DM风险是普通人2-3倍，女性更高
• 药物风险：第二代抗精神病药、多数精神药物（阿立哌唑/氨磺必利例外）、HIV蛋白酶抑制剂增加风险
• 防治：与普通糖尿病类似，漏诊率高；用药前查血糖血脂，定期监测

三十一、代谢综合征

（一）诊断标准

• 具备至少3项：腹型肥胖（男≥90cm，女≥85cm）、高血糖（空腹≥6.1mmol/L或糖负荷后≥7.8mmol/L）、高血压（≥130/85mmHg）、空腹TG≥1.70mmol/L、空腹HDL-C＜1.04mmol/L

（二）防治

• 目标：预防心血管疾病和T2DM
• 措施：先生活方式干预（体重、运动、饮食），不达标则药物治疗各组分

三十二、糖尿病的中医药治疗

（一）概述

• 归类：消渴病、糖络病；方药：经典名方、单体、民族药；辨证方法：三消、三型、分类辨证，病程分4阶段

（二）治疗建议

• 糖尿病前期气阴两虚：天芪降糖胶囊
• T2DM气阴两虚：二甲双胍+津力达颗粒
• T2DM早中期：肠道湿热用葛根芩连汤，肝胃郁热用大柴胡汤
• 糖尿病视网膜病变气阴两虚目络瘀阻：芪明颗粒
• 糖尿病周围神经病变气虚络阻：木丹颗粒+针刺/熏洗
• T2DM常规治疗+针刺增效

（三）循证证据

• 降低风险：天芪降糖胶囊、金芪降糖片
• 协同降糖：津力达颗粒、天麦消渴片
• 并发症：糖尿病肾病（黄葵胶囊、渴络欣胶囊）、视网膜病变（芪明颗粒、复方丹参滴丸）、周围神经病变（木丹颗粒）
• 其他：针刺降血糖、中药熏洗改善神经传导

附录

（一）中医证候术语

• 气阴两虚证、血瘀证等

（二）常用胰岛素及其作用特点

• 短效、中效、长效、预混胰岛素的起效、峰值、持续时间

（三）常用降压药

• 各类药物化学名、英文名、剂量、不良反应

（四）常用调脂药

• 非诺贝特、吉非贝齐、他汀类等的剂量、不良反应

（五）常用名词术语英文缩略语释义

• ABI、ACEI、ASCVD、BMI、CGM、CKD、DKA、GLP-1RA、HbA1c、SGLT2i、SMBG、T1DM、T2DM等

（六）常用降糖药（非胰岛素）

• 磺脲类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、GLP-1RA、SGLT2i等的剂量、作用时间

（七）OGTT方法

• 晨7-9时，空腹8-10h后服糖，服糖后2h采血；试验中不喝茶/咖啡/吸烟/剧烈运动

（八）常用体质指标

• BMI、腰围、臀围、腰臀比

（九）常用实验室检查数据及换算

• 空腹血糖等指标的新制/旧制单位及换算系数